| 山行目的 | Enjoy | | 集合場所・時間 | 新宿 | 行動予定
（自由記述） | 9日=06:30中房温泉-10:00合戦小屋-11:00燕山荘 （昼食）/12:00燕山荘-燕岳12:30-13:00北燕岳-14:00燕山荘（泊）
10日=06:00燕山荘-07:00大下り-09:00大天荘-09:15大天井岳-10:30大天荘-12:30東天井岳-14:00常念小屋（泊）
11日=5:30常念小屋-06:30常念岳-07:30常念小屋-08:10水-09:00笠原沢出会い-09:50王滝ベンチ-11:40山ノ神-12:00一ノ沢登山口 | | 食事 | 行動食（soyjoy,ブトウ糖、チョコレート、カリカリ梅）4日分（予備1日）
昼食（パスタ、アルファ米）3食分（予備1食） | | 計画書の提出先・場所 | 中房温泉 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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雨具 |
1 |
上下/サックカバー |
傘 |
1 |
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トレッキングポール |
1 |
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コンロ |
1 |
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燃料 |
1 |
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ヘッドランプ |
1 |
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ツェルト |
1 |
張り縄 |
コヘル |
1 |
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ウエア |
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行動着/防寒着/グローブなど |
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予備電池 |
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ランプ/カメラ用 |
カメラ |
1 |
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Map/コンパス |
1 |
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ケイタイ |
1 |
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キジ玉 |
1 |
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ゴミ袋 |
3 |
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| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
パーコレーター |
1 |
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ファーストエイドキット |
1 |
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