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| 山行目的 | ガイド山行 | | 集合場所・時間 | 07:00 広河原 | 行動予定
（自由記述） | 07:00 広河原 - 07:25 1660m地点 - 09:30 大樺沢二俣 09:40 - 09:48 大樺沢二俣 - 12:18 八本歯のコル 12:28 - 12:53 3023m地点 - 13:39 北岳山荘（1泊）
03:00 北岳山荘 - 03:40 中白根山 - 04:40 間ノ岳 - 05:40 農鳥小屋 - 06:50 西農鳥岳 - 07:40 農鳥岳 - 08:35 西農鳥岳 - 09:20 農鳥小屋 - 10:50 間ノ岳 - 11:40 中白根山 - 13:06 吊尾根分岐 - 13:26 北岳 - 13:41 吊尾根分岐 - 13:51 3023m地点 - 14:11 八本歯のコル - 15:21 大樺沢二俣 - 15:51 白根御池（1泊）
09:00 白根御池 - 10:30 1660m地点 - 10:50 広河原 | | 緊急時の対応・ルート | 近くの小屋 | | 注意箇所・注意点 | 雪渓の落石 | | 計画書の提出先・場所 | 山梨県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 着替え, 靴, サンダル, ザック, ザックカバー, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 調理用食材, 調味料, 飲料, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 食器, 調理器具, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ナイフ, シェラフ |
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