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| 集合場所・時間 | 星宮神社などのある広い駐車場 | 行動予定
（自由記述） | スタート地点 07:03 - 11:54 瓢ヶ岳 12:24 - 12:31 奥瓢 - 16:24 ゴール地点
| | 注意箇所・注意点 | 苔むすスリッピーなところが多し。 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, 長袖インナー, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 靴, ザック, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, GPS, ファーストエイドキット, 携帯, 時計, タオル, ナイフ, カメラ, ロープ, ハーネス, ヘルメット, ロックカラビナ, カラビナ, スリング, 渓流シューズ, ルート図 |
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