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| 山行目的 | 涼を求めて渓谷ハイキング | 行動予定
（自由記述） | 自宅 → 8：36古里駅8：45 → 鳩ノ巣駅9：50 → 白丸ダム10：15 → 数馬峡橋10：35 → 氷川発電所10：55 → 11：15奥多摩駅12：08 → 自宅 | | 緊急時の対応・ルート | 鳩ノ巣駅、白丸駅で中断 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘッドランプ, 予備電池, 1/25,000地形図, ガイド地図, カメラ, 非常食, 筆記具, 保険証, 飲料, ティッシュ, 時計, バンドエイド, タオル, 携帯電話, 計画書, 雨具, 防寒着 |
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