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| 集合場所・時間 | 有料有峰林道で折立登山口発着で | 行動予定
（自由記述） | 07:00 折立 - 09:00 1866m地点 - 10:30 五光岩ベンチ - 12:00 太郎平小屋 - 12:20 薬師峠 - 13:00 2476m地点 - 14:10 薬師岳山荘 - 15:10 薬師岳 - 15:50 薬師岳山荘 - 16:40 2476m地点 - 17:10 薬師峠（1泊）
05:00 薬師峠 - 05:20 太郎平小屋 - 05:40 2360m地点 - 07:00 2624m地点 - 07:15 北ノ俣岳（上ノ岳） - 07:45 赤木岳 - 08:15 中俣乗越 - 10:05 黒部五郎の肩 - 10:20 黒部五郎岳 - 10:30 黒部五郎の肩 - 12:10 黒部乗越 - 13:50 2667m地点 - 14:40 三俣山荘（1泊）
05:00 三俣山荘 - 06:30 鷲羽岳 - 07:57 水晶小屋 - 08:37 水晶岳 - 09:07 水晶小屋 - 09:47 岩苔乗越 - 10:27 祖父岳 - 10:42 祖父庭園 - 11:30 雲ノ平 - 13:00 高天原峠 - 14:00 高天原山荘（1泊）
05:00 高天原山荘 - 06:30 高天原峠 - 08:30 1885m地点 - 09:30 薬師沢出合 - 10:40 左俣出合 - 12:15 太郎平小屋 - 13:15 五光岩ベンチ - 14:15 1866m地点 - 15:25 折立 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, タイツ, ズボン, 靴下, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 調理用食材, 調味料, 飲料, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 食器, 調理器具, ライター, 地図（地形図）, 計画書, ヘッドランプ, ファーストエイドキット, 常備薬, ロールペーパー, 保険証, 携帯, タオル, ナイフ, ポール, テント, テントマット, シェラフ |
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