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| 集合場所・時間 | 車中泊 京極吹出公園 | 行動予定
（自由記述） | 06:00 京極登山口 - 06:50 二合目 - 08:50 六合目 - 10:40 旧山頂 - 10:50 羊蹄山（蝦夷富士・後方羊蹄山） 11:20 - 11:30 旧山頂 - 12:30 六合目 - 14:00 二合目 - 15:40 京極登山口
ヤマプラ標準の1.1倍 | | 緊急時の対応・ルート | 速やかに下山 | | 注意箇所・注意点 | 8合目以降のガレ場は足元が悪いので注意 | | 食事 | 行動食（羊羹＋小にギリ２個）、昼食、水は3リットル | | 計画書の提出先・場所 | 家族 | | その他 | 下山後は京極温泉 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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