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| 山行目的 | ハイキング | 行動予定
（自由記述） | 8月1日
6：40立山駅
8：00室堂
11：30奥大日岳
15：00みくりが池温泉
8月2日
7：00みくりが池温泉
9：00雄山
10：00真砂岳
11：00別山
15：00室堂 | | 緊急時の対応・ルート | 2日目 天候不良であれば雄山山頂で下山、大下りから雷鳥平に下山することも考慮 | | 食事 | 1日目昼食、2日目昼食を持参 その他行動食、非常食 | | 計画書の提出先・場所 | 富山県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ヘッドランプ |
1 |
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予備電池 |
1 |
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1/25,000地形図 |
1 |
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コンパス |
1 |
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笛 |
1 |
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筆記具 |
1 |
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ライター |
1 |
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ナイフ |
1 |
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保険証 |
1 |
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飲料 |
1 |
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ティッシュ |
1 |
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バンドエイド |
1 |
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タオル |
1 |
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携帯電話 |
1 |
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計画書 |
1 |
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雨具 |
1 |
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防寒着 |
1 |
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スパッツ |
1 |
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手袋 |
1 |
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ストック |
1 |
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ビニール袋 |
1 |
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替え衣類 |
1 |
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入浴道具 |
1 |
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時計 |
1 |
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日焼け止め |
1 |
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非常食 |
1 |
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インナー手袋 |
1 |
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サングラス |
1 |
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| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
コンロ |
1 |
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ガスカートリッジ |
1 |
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コッヘル（鍋） |
1 |
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ファーストエイドキット |
1 |
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医薬品 |
1 |
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カメラ |
1 |
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ポリタンク |
1 |
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車 |
1 |
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