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| 山行目的 | 秀麗富士１２景 | | 集合場所・時間 | 初狩駅
| 行動予定
（自由記述） | 初狩駅−高川山−田野倉駅−馬立山−午前山−猿橋駅 | | 緊急時の対応・ルート | 天候急変時、田野倉駅止め | | 食事 | 昼食：コーヒー５００ml、、パン、おにぎり
行動食：大福、ゼリー、チョコレート
飲料水：アクエリアス５００ml、水１ℓ | | 計画書の提出先・場所 | 山梨県観光資源課（メール） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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