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| 集合場所・時間 | 枝折峠 | 行動予定
（自由記述） | 枝折峠登山口 04:42 - 05:04 明神峠 - 05:49 道行山 05:51 - 06:25 小倉山 - 06:59 百草の池 - 07:55 駒の小屋 07:56 - 08:14 越後駒ヶ岳 08:20 - 08:37 駒の小屋 08:52 - 09:34 百草の池 09:35 - 10:08 小倉山 - 10:43 道行山 - 11:42 明神峠 - 12:05 枝折峠登山口 12:06 - 12:08 ゴール地点
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氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 着替え, 靴, ザック, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, サングラス, ツェルト, カメラ |
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