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| 集合場所・時間 | 07:00 猿倉 | 行動予定
（自由記述） | 07:00 猿倉 - 08:12 白馬尻小屋 08:22 - 11:22 岩室跡 11:52 - 14:16 白馬岳頂上宿舎 - 14:18 白馬岳頂上宿舎（1泊）
08:00 白馬岳頂上宿舎 - 08:24 白馬山荘 - 08:42 白馬岳 - 09:18 三国境 - 10:06 小蓮華山 - 11:54 白馬大池 - 13:42 天狗原 - 14:54 栂池自然園 | | 食事 | 小屋泊（２食）１日目-昼、２日目-昼、行動食準備 | | 計画書の提出先・場所 | 長野県へメールで提出 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, レインウェア, 靴, ザック, ザックカバー, 行動食（2日分）, 飲料, ヘッドランプ, 予備電池, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, ストック, ピッケル, 12本爪アイゼン, スパッツ, ヘルメット, カイロ, 速乾タオル, バッテリー, サンダル, 替下着 | | 共同装備品 | UVカット, ファーストエイドキット |
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