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| 山行目的 | ピークハント | 行動予定
（自由記述） | ■1日目
10：00札内川ヒュッテ-12：00 コイカクシュサツナイ岳登山口 - 12：30七ノ沢出合 -14:30八ノ沢出会（幕営）
■2日目
05：00八ノ沢出会 - 07:00三股 - 08:30 八ノ沢カール - 10:00 カムイエクウチカウシ山 - 11:30八ノ沢カール - 12:40三股 -14：10 八ノ沢出合 - 16:30七ノ沢出合 - 17:30 コイカクシュサツナイ岳登山口 - 19:30 札内川ヒュッテ
| | 緊急時の対応・ルート | 予定ルートを引返す |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, 長袖インナー, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 着替え, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ツェルト, ナイフ, ロープ, ハーネス, ヘルメット, 確保機, ロックカラビナ, カラビナ, 渓流シューズ, ガスカートリッジ, コッヘル, ライター, テントマット, シェラフ, サブザック |
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