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| 山行目的 | 関東百名山68座目 | | 集合場所・時間 | 菅沼駐車場を利用（1,000円/日）。 | 行動予定
（自由記述） | 菅沼登山口 06:15 - 08:00 弥陀ヶ池08：15 - 9:30 奥白根山 10:00 - 11:00 五色沼避難小屋 11:30 - 11:45 五色沼 12:00 - 12：30 弥陀ヶ池 - 14:00 菅沼登山口 | | その他 | ・危険個所はありません。
・弥陀ヶ池から奥白根山に登る場合、頂上直下の急坂は浮石が多く落石注意です。 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘッドランプ, 予備電池, 1/25,000地形図, ガイド地図, コンパス, 笛, 筆記具, 保険証, 飲料, ティッシュ, 三角巾, バンドエイド, タオル, 携帯電話, 計画書, 雨具, 防寒着, ストック, 水筒, 時計, 非常食 | | 共同装備品 | ツェルト, ファーストエイドキット, 医薬品, カメラ, ビデオカメラ, 車 |
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