| 山行目的 | 区民登山 | | 集合場所・時間 | 立沢改善センター、富士見高原ゴルフ場登山口 | 行動予定
（自由記述） | 5：30登山口-6：00不動清水-8：30西岳登山道小広場-ぼっか道経由-9：30金銘水（乙女の泉）-10：00青年小屋（小休止）-12：00権現岳（昼食）-1：30青年小屋
-2：30ぼっか道経由-西岳小広場-4：00不動清水-4：30登山口 | | 緊急時の対応・ルート | 西岳登山道 | | 注意箇所・注意点 | ぼっか道道迷い、集団行動厳守 | | 食事 | 各自持参 | | 計画書の提出先・場所 | 富士見町交番 |
氏名 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 着替え, 靴, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ, 携帯トイレ |
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