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| 山行目的 | 登山 | | 集合場所・時間 | 05:30 扇沢 | 行動予定
（自由記述） | 05:30 扇沢 - 06:51 大沢小屋 07:01 - 10:10 針ノ木峠 10:20 - 11:23 蓮華岳 11:43 - 12:28 針ノ木峠 12:38 - 14:26 大沢小屋 - 15:20 扇沢 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, サングラス, タオル, ストック, ナイフ |
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