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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 08:00 天城縦走登山口 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 天城縦走登山口 - 08:20 四辻（万二郎岳登山口） 08:30 - 09:25 万二郎岳 09:35 - 10:15 石楠立 - 10:50 万三郎岳 11:50 - 12:35 涸沢分岐点 12:45 - 13:05 菅引分岐 13:15 - 14:05 四辻（万二郎岳登山口） - 14:25 天城縦走登山口 | | 緊急時の対応・ルート | 来た道を戻る | | 注意箇所・注意点 | 水場なし | | 食事 | 各自昼食＋非常食 | | 計画書の提出先・場所 | 登山口 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, カメラ | | 共同装備品 | ストーブ, コッヘル |
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