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| 山行目的 | 足馴らし＆写真撮影 | | 集合場所・時間 | 09:00 登山口 駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 09:00 登山口 - 09:40 1592m地点 10:10 - 10:30 1554m地点 11:00 - 11:20 1592m地点 11:30 - 12:00 登山口 | | 食事 | 朝食、昼食、非常食 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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