| 山行目的 | ハイキング | 行動予定
（自由記述） | 雲仙バス停1050-仁田峠1200-普賢岳1330-仁田峠駅1430-上大野木場登山口1630-島原1800 | | 緊急時の対応・ルート | 予定時間の大幅超過時は雲仙バス停にもどる。 |
氏名 /
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | Tシャツ, ズボン, 靴下, 雨具, 靴, サブザック, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, ヘッドランプ, GPS, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, タオル, カメラ |
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