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| 山行目的 | 登頂 | | 集合場所・時間 | 06:00 広河原 | 行動予定
（自由記述） | 06:00 広河原 - 06:25 1660m地点 - 08:30 大樺沢二俣 - 11:00 小太郎尾根分岐 - 11:30 北岳肩ノ小屋（1泊）
07:00 北岳肩ノ小屋 - 07:20 両俣小屋分岐 - 07:50 北岳 08:00 - 08:15 吊尾根分岐 - 08:55 北岳山荘 09:05 - 09:45 中白根山 - 10:45 間ノ岳 10:55 - 11:45 中白根山 - 12:15 北岳山荘（1泊）
07:00 北岳山荘 - 07:50 3023m地点 - 08:10 八本歯のコル 08:20 - 09:30 大樺沢二俣 09:40 - 11:20 1660m地点 - 11:40 広河原 | | 緊急時の対応・ルート | 8月5日(1日目)：登ってきたルートを下山
8月6日(2日目)：北岳登頂前は登ってきたルートを下山、登頂後は間ノ岳を登頂せず八本歯のコルを下山
8月7日(3日目)：八本歯のコルを下山 | | 食事 | 3日分の行動食 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 着替え, 靴, ザック, ザックカバー, サブザック, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ |
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