| 集合場所・時間 | 菅平牧場駐車場 ７：００ | 行動予定
（自由記述） | ７：００登山口 ９：００根子岳分岐 ９：３０ 四阿山頂上 １０：３０根子岳分岐
１１：３０根子岳頂上 １３：００ 登山口 | | 計画書の提出先・場所 | 上田警察署 または須坂警察署 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘッドランプ, 予備電池, ガイド地図, 筆記具, 保険証, 飲料, ティッシュ, バンドエイド, タオル, 携帯電話, 計画書, 雨具, ストック, 水筒, 時計, 非常食 | | 共同装備品 | ファーストエイドキット, 医薬品, カメラ, 車 |
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