| 山行目的 | 頂上からの展望・池塘の花 | | 集合場所・時間 | JR大宮駅 | 行動予定
（自由記述） | ８月３日（土）民宿まで
８月４日（日）民宿発5：00〜桜坂駐車場（登山口）5：20〜５合目〜7：50 六合目〜9：20前巻機山（１,８６１m）〜巻機山避難小屋〜10：20御機屋〜12：20巻機山〜前巻機山〜14：00六合目〜14：40五合目〜桜坂駐車場15：30〜民宿：帰路 | | 食事 | 予備食１・非常食１ | | 計画書の提出先・場所 | 所属会・登山口 |
氏名 /
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 着替え, 靴, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ, ポール |
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