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| 集合場所・時間 | 07:00 大雪高原温泉 | 行動予定
（自由記述） | 07:00 大雪高原温泉 - 08:20 第一花畑 08:30 - 10:10 緑岳（松浦岳） 10:30 - 10:50 2002m地点 - 11:20 白雲岳避難小屋 13:20 - 13:50 白雲岳分岐 - 14:30 白雲岳 - 15:00 白雲岳分岐 - 15:20 白雲岳避難小屋（1泊）
07:00 白雲岳避難小屋 - 08:00 高根ヶ原分岐 08:10 - 09:10 三笠分岐 09:20 - 11:20 ヤンベ分岐 11:30 - 11:50 大雪高原温泉 | | 食事 | ３日分（朝食２食、昼食２食、夕食２食、行動食３日分） | | 計画書の提出先・場所 | 北海道警察 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, サンダル, ザック, ザックカバー, 飲料, 地図, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, カメラ, ポール, シェラフ, 携帯トイレ | | 共同装備品 | サブザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 調理用食材, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, GPS, ツェルト, ナイフ, テント, テントマット |
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