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| 集合場所・時間 | 9:57栂池高原着 | 行動予定
（自由記述） | 11:00 栂池自然園 - 12:20 天狗原 - 14:20 白馬大池（1泊）
07:00 白馬大池 - 09:00 小蓮華山 - 09:30 三国境 - 10:30 白馬岳 - 10:40 白馬山荘 - 10:55 白馬岳頂上宿舎 - 11:55 杓子岳 - 12:55 鑓ヶ岳 - 13:35 杓子岳 - 14:45 白馬岳頂上宿舎（1泊）
07:00 白馬岳頂上宿舎 - 07:20 白馬山荘 - 07:35 白馬岳 - 08:05 三国境 - 08:45 小蓮華山 - 10:15 白馬大池 - 11:45 天狗原 - 12:45 栂池自然園 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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