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| 集合場所・時間 | 05:30 夜叉神峠登山口 | 行動予定
（自由記述） | 05:30 夜叉神峠登山口 - 06:30 夜叉神峠 - 08:30 杖立峠 - 10:30 苺平 - 11:00 南御室小屋 - 12:30 薬師岳 - 13:15 観音岳 - 13:45 2694m地点 - 14:15 赤抜沢ノ頭 - 14:25 地蔵岳 - 14:35 赤抜沢ノ頭 - 15:15 高嶺 - 15:55 白鳳峠 - 17:55 白鳳峠入口 - 18:00 広河原峠入口 - 19:50 野呂川出合 - 21:09 北沢峠（1泊）
05:30 北沢峠 - 08:20 駒津峰 - 09:30 2818m地点 - 09:50 甲斐駒ヶ岳 - 10:00 2818m地点 - 10:50 駒津峰 - 12:40 北沢峠 | | 緊急時の対応・ルート | 体調、天候により以下の変更あり
・地蔵岳から夜叉神峠登山口に戻り下山
・北沢峠からバスで下山 | | 食事 | 北沢峠こもれび荘に宿泊予定 | | 計画書の提出先・場所 | 夜叉神峠登山口 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 着替え, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ツェルト, カメラ |
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