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| 山行目的 | 登山 | | 集合場所・時間 | 愛知県半田市13時40分 → 新穂高温泉 （前泊） | 行動予定
（自由記述） | 29日7：00新穂高温泉-13:00鏡平小屋（泊）
30日7：00鏡平小屋-13:00黒部小屋（泊）
31日7；00黒部小屋-9：30黒部五郎岳-13:00三俣蓮華岳ー
―15：00双六小屋（泊）
8月1日：-7:00双六小屋−12:00新穂高温泉
| | 緊急時の対応・ルート | 途中で引き返す。 | | 食事 | 1日目は各自弁当持参、その後は山小屋で調達 | | 計画書の提出先・場所 | メールで送信する。 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ストック, ナイフ, カメラ |
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