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| 山行目的 | 紅葉探索 | | 集合場所・時間 | 層雲峡(黒岳ロープウエイ) | 行動予定
（自由記述） | 09月12日 10:00黒岳五合目-10:40七合目登山事務所10:50-12:00黒岳頂上13:00-13:50七合目14:00-14:20黒岳五合目 | | 緊急時の対応・ルート | 未定 | | 注意箇所・注意点 | 未定 | | 食事 | 未定 | | 計画書の提出先・場所 | 未定 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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