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| 山行目的 | 登山 | | 集合場所・時間 | 10:00 夜叉神峠登山口 | 行動予定
（自由記述） | 10:00 夜叉神峠登山口 - 11:00 夜叉神峠 - 13:00 杖立峠 - 15:00 苺平 - 15:30 南御室小屋 - 17:00 薬師岳（1泊）
07:00 薬師岳 - 07:45 観音岳 - 08:15 2694m地点 - 08:45 赤抜沢ノ頭 - 08:55 地蔵岳 - 09:45 鳳凰小屋 - 10:35 五色ノ滝 - 11:15 2009m地点 - 12:15 南精進ヶ滝 - 14:15 青木鉱泉 | | 食事 | ２食（昼食分） | | 計画書の提出先・場所 | コンパス |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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