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| 山行目的 | 安達太良連邦縦走 | | 集合場所・時間 | 野地温泉登山口 | 行動予定
（自由記述） | 野地温泉登山口-鬼面山-箕輪山-鉄山避難小屋-鉄山-安達太良山-峰の辻-くろがね小屋-八幡滝-塩沢温泉登山口 | | 緊急時の対応・ルート | 悪天候時は野地温泉登山口へ戻る | | 食事 | 昼食：アルファ米、スープ
行動食：カロリーメイト、グミ、チョコ、飴、クッキー
非常食：チョコ、ようかん | | 計画書の提出先・場所 | 福島県警察本部地域部「総合運用指令課」
TEL 024（522）2151 | | その他 | 入山口：野地温泉登山口
下山口：塩沢温泉登山口
車両1台を塩沢温泉登山口に駐車し、別車両にて野地温泉登山口に駐車し入山。
塩沢温泉登山口下山後、野地温泉登山口に駐車した車両を回収。 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ヘッドランプ |
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予備電池 |
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ヘッドランプ、携帯電話、カメラ用 |
1/25,000地形図 |
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ガイド地図 |
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コンパス |
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筆記具 |
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ライター |
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ナイフ |
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保険証 |
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飲料 |
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1.5リットル ※都度水場で給水 |
ティッシュ |
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タオル |
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携帯電話 |
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計画書 |
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雨具 |
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防寒着 |
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スパッツ |
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手袋 |
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ストック |
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ビニール袋 |
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替え衣類 |
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ザックカバー |
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クマよけ鈴 |
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食器 |
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時計 |
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非常食 |
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カメラ |
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洗面用具 |
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ファーストエイドキット |
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| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
コンロ |
1 |
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ガスカートリッジ |
1 |
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コッヘル（鍋） |
1 |
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ラジオ |
1 |
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GPS |
1 |
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