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| 集合場所・時間 | 05:00 駐車場 馬場島 | 行動予定
（自由記述） | 05:00 駐車場 - 05:10 馬場島荘 - 06:35 展望台 - 08:20 1613m地点 - 09:25 1914m地点 - 09:40 避難小屋跡 - 10:50 丸山 - 12:20 2601m地点 - 14:20 剱岳 - 15:50 2601m地点 - 16:50 丸山（1泊）
08:00 丸山 - 08:45 避難小屋跡 - 09:00 1914m地点 - 09:45 1613m地点 - 10:55 展望台 - 11:50 馬場島荘 - 12:00 駐車場 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘッドランプ(1), 予備電池(1), 1/25, 000地形図(1), ガイド地図(1), コンパス(1), ライター(1), ナイフ(1), 保険証(1), 飲料(1.5), ティッシュ(1), バンドエイド(1), タオル, 携帯電話, 計画書, 雨具, 防寒着, スパッツ, 手袋, ストック, ビニール袋, 替え衣類, 入浴道具, シュラフ, シュラフカバー, ザックカバー, 水筒, 時計, 日焼け止め, 非常食 | | 共同装備品 | テント(1), テントマット(1), コンロ(1), ガスカートリッジ(1), コッヘル（鍋）, ファーストエイドキット, 医薬品, ラジオ(1), カメラ(1), ポリタンク(1) |
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