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| 集合場所・時間 | 08:00 観音平 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 観音平 - 08:54 雲海展望台 - 09:39 押手川 - 10:55 編笠山 - 11:13 青年小屋 11:43 - 13:04 権現小屋 - 14:07 キレット小屋（1泊）
07:30 キレット小屋 - 09:18 赤岳 - 09:36 赤岳天望荘 - 09:40 地蔵の頭 - 10:21 三叉峰 - 10:30 奥ノ院 - 10:57 硫黄岳山荘 - 11:15 硫黄岳 - 11:51 夏沢峠 - 12:18 箕冠山 - 12:36 根石岳 - 12:49 2549m地点 - 13:12 東天狗 - 13:57 中山峠 - 14:01 黒百合平（1泊）
07:30 黒百合平 - 07:34 中山峠 - 07:52 2457m地点 - 08:06 中山 - 09:00 高見石小屋 - 09:22 白駒荘 - 09:27 白駒池 - 09:36 白駒池入口 - 09:54 麦草峠 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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