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| 集合場所・時間 | 戦場ヶ原 赤沼茶屋駐車場出発 | 行動予定
（自由記述） | 赤沼茶屋駐車場ー西ノ湖ー三俣山ー宿堂坊山ー錫ヶ岳ー前白根山ー外山ー弓張峠ー駐車場 | | 緊急時の対応・ルート | �。�2077から西側林道へ
��外山から通常ルートスキー場へ |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, ハイドレーション, 調理器具, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, ロールペーパー, 携帯, 時計, タオル, ナイフ |
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