| 山行目的 | テント泊の経験 | 行動予定
（自由記述） | 18日
９：００ 別当出合
１２：００ 南竜ヶ馬場（テント泊）
19日
５：００ 起床・食事・テント撤収
６：００ 南竜ヶ馬場発
８：４０ 御前峰
９：１０ 室堂
１２：１０ 別当出合（観光新道経由）
※御前峰着時で時間に余裕あればお花松原まで遠征
１０：２０ お花松原
１２：４０ 室堂
１５：１０ 別当出合（砂防新道経由）
| | 緊急時の対応・ルート | 南竜に着いた時点で天候が悪ければ山頂を諦めピストンとする |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ヘッドランプ |
1 |
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予備電池 |
1 |
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1/25,000地形図 |
1 |
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ガイド地図 |
1 |
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コンパス |
1 |
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筆記具 |
1 |
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ライター |
1 |
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保険証 |
1 |
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飲料 |
１．５L |
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ティッシュ |
1 |
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タオル |
1 |
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携帯電話 |
1 |
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雨具 |
1 |
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防寒着 |
1 |
ソフトシェル＋薄手のダウンジャケット |
スパッツ |
1 |
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手袋 |
1 |
軍手・予備に冬用手袋 |
ストック |
1 |
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ビニール袋 |
3 |
スーパーのレジ袋 |
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替え衣類 |
1 |
Tシャツ・パンツ・靴下 |
シュラフ |
1 |
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ザックカバー |
1 |
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クマよけ鈴 |
1 |
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フォーク |
1 |
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時計 |
1 |
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日焼け止め |
1 |
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非常食 |
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カロリーメイト＊２、ゼリー＊２、黒糖棒1袋 |
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| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
テント |
1 |
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テントマット |
1 |
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コンロ |
1 |
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ガスカートリッジ |
1 |
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コッヘル（鍋） |
1 |
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ファーストエイドキット |
1 |
絆創膏・ガーゼ程度 |
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カメラ |
1 |
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車 |
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