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| 山行目的 | ピークハント＋温泉 | | 集合場所・時間 | 羽生ＰＡ［7:00］ | 行動予定
（自由記述） | 10月23日 10:00那須ロープウェー駐車場 − 10:30ロープウェー山頂駅 − 11:10茶臼岳12:00 −12:20峰の茶屋避難小屋 − 12:55沼原分岐 − 13:10三斗小屋温泉
10月24日 08:30三斗小屋温泉 − 08:50沼原分岐 − 09:35峰の茶屋避難小屋 −10:25ロープウェー駐車場 | | 緊急時の対応・ルート | 往復ロープウェー使用 | | 食事 | 各自持ち寄り、 | | 計画書の提出先・場所 | 栃木県警察本部、地域課 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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