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| 集合場所・時間 | 07:30 林道終点（菅の台駐車場からタクシー利用） | 行動予定
（自由記述） | 07:30 林道終点 - 08:00 タカウチ場 - 08:40 水場 - 09:40 マセナギ - 11:10 ヨナ沢の頭 11:40 - 13:10 分岐 - 13:25 空木平避難小屋 - 14:10 空木岳 14:40 - 15:40 木曽殿越（1泊）
06:00 木曽殿越 - 06:40 東川岳 - 08:30 熊沢岳 08:50 - 10:40 檜尾岳 11:00 - 12:20 濁沢大峰 - 14:10） 極楽平 - 14:30 千畳敷 | | 食事 | 水、非常食 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック |
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