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| 集合場所・時間 | 07:10 折立 | 行動予定
（自由記述） | 07:10 折立 - 09:10 1866m地点 - 10:40 五光岩ベンチ - 12:10 太郎平小屋 - 12:25 太郎山 - 12:35 太郎平小屋 - 13:35 五光岩ベンチ - 14:35 1866m地点 - 15:45 折立 | | 緊急時の対応・ルート | 14：00になったら下山する |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ |
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