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| 集合場所・時間 | 05:00 新穂高温泉 | 行動予定
（自由記述） | 05:00 新穂高温泉 - 06:00 中崎橋 - 06:10 笠新道登山口 - 06:20 わさび平小屋 - 06:40 小池新道登山口 - 07:40 秩父沢出合 - 09:10 シシウドヶ原 - 10:10 鏡平 - 11:10 弓折分岐（乗越） - 12:20 双六小屋 - 12:40 巻道分岐 - 13:30 双六岳 - 13:45 中道稜線分岐 - 14:35 三俣蓮華岳 - 14:50 2754m地点 - 15:10 三俣蓮華岳 - 16:00 中道稜線分岐 - 16:30 巻道分岐 - 16:40 双六小屋（1泊）
06:00 双六小屋 - 06:45 樅沢岳 - 07:35 2599m地点 - 08:25 左俣乗越 - 09:55 千丈乗越 - 11:25 槍ヶ岳山荘 - 11:55 槍ヶ岳 - 12:25 槍ヶ岳山荘 - 12:35 飛騨乗越 - 15:05 2971m地点 - 15:25 南岳小屋（1泊）
06:00 南岳小屋 - 07:30 2629m地点 - 09:15 槍平小屋 - 10:05 滝谷出合 - 11:15 白出沢出合（奥穂高登山口） - 12:45 新穂高温泉 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, ザックカバー, 行動食, 調理用食材, 飲料, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ, ポール, テント, テントマット, シェラフ, ヘルメット |
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