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| 山行目的 | 裏銀漫歩 | | 集合場所・時間 | 06:00 高瀬ダム | 行動予定
（自由記述） | 06:00 高瀬ダム - 06:32 水場 - 07:28 権太落シ - 09:12 三角点 - 10:16 烏帽子小屋 - 10:40 烏帽子岳分岐 - 11:36 南沢岳 - 12:24 烏帽子岳分岐 - 12:48 烏帽子小屋（1泊）
05:00 烏帽子小屋 - 06:12 三ッ岳 - 08:11 真砂分岐 - 10:27 湯俣岳 - 12:11 湯股温泉 - 13:39 林道終点 - 14:27 高瀬ダム |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, サンダル, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 調味料, 飲料, ハイドレーション, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 食器, 調理器具, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, ナイフ, カメラ, テントマット, シェラフ, ヘルメット, 携帯トイレ | | 共同装備品 | ツェルト, テント, テントマット |
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