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| 山行目的 | 体力作り・写真撮影 | | 集合場所・時間 | 某所ローソン06:00 | 行動予定
（自由記述） | 07:00 刈田峠路側帯駐車場
08:00 前山
08:30 杉ヶ峰
09:30 芝草平
09:30 倉石・秋山沢コース分岐
10:00 屏風岳
10:30 水引入道コース分岐
11:00 南屏風岳
11:30 不忘山
13:00 南屏風岳
13:30 水引入道コース分岐
14:00 屏風岳
14:30 倉石・秋山沢コース分岐
15:00 芝草平
15:30 杉ヶ峰
16:00 前山
16:30 刈田峠登山口 | | 緊急時の対応・ルート | 天候悪化・体調不良時及び折り返し地点（不忘山山頂）到達が大幅に遅れると予想される場合は、引き返す事とする。 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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