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| 山行目的 | 男体山の旅 | | 集合場所・時間 | 05:00 二荒山神社入口 | 行動予定
（自由記述） | 06:00 二荒山神社入口 - 07:20 四合目 07:30 - 10:00 男体山 10:30 - 11:30 五合目 11:40 - 12:20 志津避難小屋 - 12:30 志津乗越 - 13:10 林道分岐 - 13:50 梵字飯場跡 - 14:20 1411m地点 - 14:35 三本松 | | 緊急時の対応・ルート | 雨天中止 | | 食事 | 軽食準備 山頂にて。 | | 計画書の提出先・場所 | コンパス |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 無線機 SOTA, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, ヘッドランプ, ガイド地図（ブック）, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ツェルト, ストック, カメラ, ココヘリ |
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