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| 山行目的 | ピークハント・縦走 | | 集合場所・時間 | 07:00 笹ヶ峰 | 行動予定
（自由記述） | 07:00 笹ヶ峰 - 07:20 笹ヶ峰一周歩道分岐 - 08:05 黒沢 - 09:45 富士見平分岐 - 10:35 黒沢池ヒュッテ - 11:05 大倉乗越 - 11:35 長助池分岐 12:35 - 14:05 妙高山 - 15:05 長助池分岐 - 15:50 大倉乗越 - 16:10 黒沢池ヒュッテ（1泊）
06:30 黒沢池ヒュッテ - 07:40 高谷池 - 07:55 天狗ノ庭 - 09:10 火打山 09:40 - 10:30 天狗ノ庭 - 10:45 高谷池 10:55 - 11:40 富士見平分岐 12:40 - 13:40 黒沢 - 14:15 笹ヶ峰一周歩道分岐 - 14:30 笹ヶ峰 | | 緊急時の対応・ルート | 黒沢池ヒュッテ，もしくは高谷池ヒュッテに避難 | | 食事 | 弁当と行動食持参。朝夕食は黒沢池ヒュッテに依頼。 | | 計画書の提出先・場所 | 新潟県警，山と自然ネットワーク「コンパス」 | | その他 | 計10名で行動（男4名，女6名）。黒沢池ヒュッテで1泊予定。うち2名はテント泊。 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 行動食, 非常食, 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 着替え, 靴, ザック, ザックカバー, サブザック, 昼ご飯, 飲料, ガスカートリッジ, ジェットボイル, マグカップ, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ, ポール, テント, テントマット, シェラフ, 携帯トイレ | | 共同装備品 | ツェルト, 味噌汁, コーヒー |
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