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| 集合場所・時間 | 06:30 三合目 | 行動予定
（自由記述） | 06:30 三合目 - 07:05 四合目 - 09:10 2021m地点 - 09:35 苗場山神社 - 10:00 苗場山 - 10:20 苗場山神社 - 10:40 2021m地点 - 12:15 四合目 - 12:40 三合目 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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