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| 山行目的 | 沢登り | | 集合場所・時間 | ６時・道の駅みのかも | 行動予定
（自由記述） | ９時・入渓
１２時・蓑谷大滝で昼食
１３時半・脱渓
１４時半・入渓点帰着 | | 食事 | そうめん持っていこうかな |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, 長袖インナー, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 着替え, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, トポ, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ナイフ, カメラ, ハーネス, ヘルメット, ロックカラビナ, スリング, セルフビレイランヤード, ディッセンダー, 渓流シューズ | | 共同装備品 | ツェルト, ロープ, 確保機, タイブロック |
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