| 山行目的 | 北岳、間ノ岳登頂 | | 集合場所・時間 | 広河原 | 行動予定
（自由記述） | 8/17（土）
6:00am 広河原
9:30am 白根御池小屋
12:30pm 小太郎尾根分岐
1:00pm 北岳肩の小屋
2:00pm 北岳
3:00pm 北岳山荘（テント泊）
8/18（日）
6:00am 北岳山荘
6:40am 中白峰
7:30am 間ノ岳
9:00am 北岳山荘
10:30am 北岳
11:00am 北岳肩の小屋
11:30am 小太郎尾根分岐
1:00pm 白根御池小屋
3:00pm 広河原（下山）
| | 緊急時の対応・ルート | 北岳山荘、北岳肩の小屋に避難 | | 食事 | インスタントラーメン3食分、アルファ米2食分、補給食2食、パン、お菓子 | | 計画書の提出先・場所 | 山梨県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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