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| 山行目的 | ピークハント | | 集合場所・時間 | 07:00 白沢登山口 | 行動予定
（自由記述） | 07:00 白沢登山口 - 09:16 水場 - 10:52 大凪山 - 13:08 餓鬼岳 - 14:36 大凪山 - 15:32 水場 - 17:00 白沢登山口 | | 緊急時の対応・ルート | 往路を引き返す |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, 靴下, グローブ, 防寒着, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ |
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