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| 山行目的 | テント泊登山 | | 集合場所・時間 | 09:00 千畳敷 | 行動予定
（自由記述） | 09:00 千畳敷 - 09:30 極楽平 - 09:45 三ノ沢分岐 09:55 - 10:45 宝剣岳 11:15 - 11:35 宝剣山荘 11:55 - 12:10 2886m地点 - 12:25 中岳 - 12:35 駒ヶ岳頂上山荘（1泊）
04:20 駒ヶ岳頂上山荘 - 04:40 木曽駒ヶ岳 05:40 - 05:55 2883m地点 - 06:40 八合目 06:50 - 07:10 濃ヶ池 07:40 - 08:10 2635m地点 - 08:30 駒飼ノ池 08:40 - 09:20 宝剣山荘 09:30 - 10:00 2657m地点 - 10:20 千畳敷 | | 緊急時の対応・ルート | 来た道を戻る | | 注意箇所・注意点 | 宝剣岳周辺 | | 食事 | 5食 | | 計画書の提出先・場所 | 千畳敷駅、コンパス |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 調理用食材, 飲料, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 食器, 調理器具, ライター, 地図（地形図）, ヘッドランプ, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ナイフ, 傘, カメラ, テント, テントマット, シェラフ, ランタン |
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