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| 山行目的 | お別れ山行 | | 集合場所・時間 | 東京駅６：５２−８：１９佐久平駅８：３１−９：１７小海駅９：２３−１０：０５稲子湯 | 行動予定
（自由記述） | １０／１１（土）
稲子湯１０：３０−１２：００本沢入口１３：００−１５：３０本沢温泉（泊）
１０／１２（日）
本沢温泉７：００−８：３０分岐−１０：００東天狗−１１：００黒百合ヒュッテ１２：００−１３：００分岐−１４：００渋の湯１４：５０−１５：４１茅野駅 | | 緊急時の対応・ルート | 稲子湯：０２６７-９３-２２６２
しらびそ小屋；０９０−４７３９−５２５５
本沢温泉；０９０−３１４０−７３１２
根石岳山荘；０９０−４１５８−４５４４
黒百合ヒュッテ；０９０−２５３３−０６２０ | | 注意箇所・注意点 | 本沢温泉〜東天狗までが急な登りできつい
時間があれば西天狗を往復する
| | 食事 | １０／１１（土）昼食；しらびそ小屋
１０／１１（土）夕食；本沢温泉
１０／１２（日）昼食；黒百合ヒュッテ | | 計画書の提出先・場所 | 山梨県、長野県 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘッドランプ, 予備電池, 1/25,000地形図, ガイド地図, コンパス, 笛, 筆記具, 保険証, 飲料, ティッシュ, 三角巾, バンドエイド, タオル, 携帯電話, 計画書, 雨具, 防寒着, ストック, 水筒, 時計, 非常食 | | 共同装備品 | ツェルト, ファーストエイドキット, 医薬品, カメラ, ビデオカメラ, 車 |
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