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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 前夜高崎泊 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 鳩待峠 - 09:20 横田代 - 10:10 アヤメ平 - 10:30 富士見峠 - 11:50 昼場 - 12:50 見晴（下田代十字路）（1泊）
07:00 見晴（下田代十字路） - 07:30 竜宮十字路 - 08:10 牛首分岐 - 08:55 山ノ鼻 - 11:25 2098m地点 - 11:55 至仏山 - 12:30 小至仏山 - 12:50 悪沢岳分岐 - 13:10 1921m地点 - 14:00 鳩待峠 | | 緊急時の対応・ルート | 2日目悪天候の場合は、至仏山に登頂せず、山の鼻から鳩待峠に直行する。 | | 計画書の提出先・場所 | コンパス |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ | | 共同装備品 | ツェルト, コンロ, コッヘル |
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