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| 山行目的 | 登山道調査 | 行動予定
（自由記述） | 15:00 別当出合 - 15:35 中飯場 15:45 - 16:48 甚之助避難小屋 16:58 - 17:12 南竜道分岐 17:22 - 17:57 黒ボコ岩 - 18:04 2349m地点 - 18:18 室堂センター（1泊）
07:00 室堂センター - 07:28 千蛇ヶ池分岐 - 07:31 2579m地点 - 07:52 2579m地点 - 08:20 七倉山分岐（七倉ノ辻） 08:30 - 09:05 清浄ヶ原 - 09:54 樅ヶ丘 10:04 - 11:00 コエト小屋跡 11:10 - 12:20 岩間温泉元湯 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 調理用食材, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, ライター, 地図（地形図）, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ナイフ, ポール |
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