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| 集合場所・時間 | 06:00 燕温泉 | 行動予定
（自由記述） | 06:00 燕温泉 - 07:30 北地獄谷分岐 07:40 - 08:49 天狗堂 08:59 - 10:59 妙高山 11:29 - 12:29 長助池分岐 12:39 - 12:59 長助池 - 13:39 大倉分岐 13:49 - 14:39 大倉沢 - 15:04 麻平 - 15:34 燕温泉 | | 緊急時の対応・ルート | 往路下降 | | 食事 | 行動食、ビール、つまみ | | 計画書の提出先・場所 | 燕温泉 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, GPS, ガイド地図（ブック）, 保険証, 携帯, 時計, ストック |
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