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| 集合場所・時間 | 05:30 新穂高温泉 | 行動予定
（自由記述） | 05:00 新穂高温泉 - 06:00 中崎橋 - 06:10 笠新道登山口 - 06:20 わさび平小屋 06:40 - 07:00 小池新道登山口 - 08:00 秩父沢出合 08:20 - 09:50 シシウドヶ原 10:00 - 11:00 鏡平 12:00 - 13:00 弓折分岐（乗越） 13:10 - 14:20 双六小屋 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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