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| 山行目的 | 親子登山 | | 集合場所・時間 | 08:00 山頂駅 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 山頂駅 - 08:35 1872m地点 - 08:40 茶臼岳 - 08:50 1872m地点 - 09:15 山頂駅 | | 緊急時の対応・ルート | 天候が不安定な時は別日に変更(てんきとくらす B判定なら登る) |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 携帯, 時計, タオル, ストック, カメラ, 子どもの着替え |
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